Anzeige nach § 40 AwSV für eine Heizölverbraucheranlage von 1 m³ bis 10m³
An
Landratsamt Schwandorf
Team Wasserrecht und Bodenschutz
Postfach 15 49
92406 Schwandorf
Diese Anzeige und die dadurch zu erhebenden Daten dienen dem vor-
beugenden Schutz unserer Gewässer, insbesondere des Grund-
wassers als lebensnotwendigem Rechtsgut. Bitte erteilen Sie deshalb die hier geforderten Auskünfte richtig und vollständig, auch wenn sie Ihnen im Einzelfall als zu umfangreich erscheinen mögen.
Erstanzeige
angezeigt wird die Absicht, die unten genannte Anlage zu betreiben
Wiederholungsanzeige
zur Festlegung der Gefährdungsstufe
Änderungsanzeige
wegen wesentlicher Änderung von Anlageteilen
bereits angezeigt am:
genehmigt mit Bescheid vom:
Nr.
Für jede Anlage bzw. jedes Vorhaben bitte ein eigenes Formblatt verwenden
Vorname
PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Telefon (tagsüber erreichbar! - Angabe freiwillig)
E-Mail  (Angabe freiwillig)
Name / Firma
Stammdaten
1
Betreiber der Anlage
1.1
PLZ
Flurnummer
Straße, Hausnummer
Standort der Anlage
1.2
Ort
Gemarkung
Vorname
PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Telefon (tagsüber erreichbar! - Angabe freiwillig)
E-Mail  (Angabe freiwillig)
Name / Firma
Eigentümer der Anlage
1.3
(z. B. Galvanik, Raffinerie, Papierfabrik)
LRA SAD Stand 26-06-2018
Wasserrecht_150_5
Genehmigungsbehörde
Achtung:
Heizöllageranlagen (1 m³ bis 10 m³) unterliegen der Fachbetriebspflicht nach § 19 i WHG.
Der beauftragte Fachbetrieb hat dem Auftraggeber seine Fachbetriebseigenschaft nachzuweisen.
Der entsprechende Nachweis ist dieser Anzeige beizufügen.
Firmenbezeichnung / Gegenstand des Unternehmens
1.4
Privathaushalt
Wirtschaftszweig
1.5
öffentliche Einrichtung
Land- und Forstwirtschaft
Gewerbe:
verarbeitendes Gewerbe
(z. B. chemische Industrie,
Mineralverarbeitung)
Handel, Instandhaltung und Reparatur
von Kraftfahrzeugen und Gebrauchsgütern
(einschl. Tankstellen)
Sonstiger Wirtschaftszweig:
(z. B. Baugewerbe, Gastgewerbe)
Hersteller, Art der Behälter nach DIN, Baujahr)
Bezeichnung der Anlage mit Kurzbeschreibung
2.1
Lageranlage für ortsfeste oder ortsfest benutzte Behälter
Art der Anlage
2.2
Rohrleitungen innerhalb des Werksgeländes
Seite 2
weitab von
Gewässern
Angaben zur Anlage
2
Volumen
2.3
Maßgebendes Volumen in m³
Stoffinhalt des größten Anlagenteils in m³
Lage der Anlage
3
Lage in einem Wasserschutzgebiet?
ja
nein
Lage in einem Überschwemmungsgebiet?
ja
nein
Lage zu oberirdischen Gewässern:
direkt an
Gewässern
in einem
Gewässer
innerhalb einer
Breite von 60 m
zur Uferlinie
Bauart
4
Lagerbehälter
4.1
Die Gesamtanzahl der Behälter verteilt sich wie folgt:
(in die Tabelle die jeweilige Stückzahl eintragen)
Metall
Kunststoff
Beton
Sonstiger
Werkstoff
oberirdisch
im Gebäude
bzw. im Freien
überdacht
einwandig in Auffangvorrichtung
Lage
einwandig ohne Auffangvorrichtung
doppelwandig
oberirdisch
im Freien
einwandig in Auffangvorrichtung
einwandig ohne Auffangvorrichtung
doppelwandig
Rohrleitungen
4.2
Die Gesamtanzahl  verteilt sich wie folgt:
(in die Tabelle die jeweilige Stückzahl eintragen)
Stahl
Kupfer
Kunststoff
oberirdisch
Saugleitung
Lage
Druckleitung
unterirdisch
Saugleitung
im Schutzrohr
doppelwandig
Sonstiger
Werkstoff
Beton
Gesamtanzahl:
einwandig
doppelwandig
im Schutzrohr
kathodischer Korrosionsschutz
einwandig kunststoffummantelt
einwandig
LRA SAD Stand 26-06-2018
Wasserrecht_150_5
u
Werkstoff
Bauart
q
u
Werkstoff
Bauart
q
Seite 3
Sicherheitseinrichtungen
5
Auffangvorrichtung vorhanden:
5.1
Stahl
Beton
Mauerwerk
Sonstiger
Werkstoff
Auffangwanne *
q
Auffangraum *
Auffangbehälter *
nein
ja  -
falls ja: Zutreffendes bitte ankreuzen:
Kunststoff
Überwachungssysteme *
5.2
Leckageerkennungssysteme
Leckschutzauskleidung
Leckanzeigegerät
Überfüllsicherung
(z. B. Leckagesonde)
Bitte folgende Herstellerangaben für Beschichtungen und Sicherheitssysteme beifügen:
1) Hersteller   2) Hersteller-Serien-Nr.   3) Baujahr   4) Ü-Zeichen: ja/nein   5) CE-Zeichen: ja/nein   6) Bauartzulassung: ja/nein
Ergänzende Angaben
6
Bemerkungen:
Ort, Datum
Unterschrift
LRA SAD Stand 26-06-2018
Wasserrecht_150_5
u
Werkstoff
Art der Auffangvorrichtung
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