Anlage D
zum Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Von der Antragstellerin / vom Antragsteller auszufüllen
Angaben zur Schülerin / zum Schüler / zum Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
LRA SAD Stand 23-08-2016
Sozialhilfe_104_3
Zusatzangaben zu Teilhabeleistungen
Ort/Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Leistungen müssen grundsätzlich mit den Leistungsanbietern abgerechnet werden.
Eine Erstattung an die Leistungsberechtigten ist nur ausnahmsweise möglich (bei Vereinsbeiträgen oder wenn eine andere Form der Leistungserbringung nicht möglich ist).
Wichtige Hinweise:
Angaben zu den Aktivitäten, für die Leistungen beantragt werden
1. Aktivität
(kurze Beschreibung)
Name und Anschrift des
Leistungsanbieters/Vereins
Ansprechpartner/in
Name
Telefonnummer
Datum  bzw.
Zeitraum der Aktivität
am
vom
bis
Kosten
(bitte Nachweis beifügen)
Betrag/Euro
Personen.
Bankverbindung des
Leistungsanbieters/Vereins
Name des Geldinstituts
Kontoinhaber/in
IBAN
BIC
2. Aktivität
(kurze Beschreibung)
Name und Anschrift des
Leistungsanbieters/Vereins
Ansprechpartner/in
Name
Telefonnummer
Datum  bzw.
Zeitraum der Aktivität
am
vom
bis
Kosten
(bitte Nachweis beifügen)
Betrag/Euro
Personen.
Bankverbindung des
Leistungsanbieters/Vereins
Name des Geldinstituts
Kontoinhaber/in
IBAN
BIC
Falls die Leistungen nicht ausreichen, um alle Kosten übernehmen zu können, bitte ich vorrangig die
zu berücksichtigen.