Anlage A
zum Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Von der Antragstellerin / vom Antragsteller auszufüllen
Angaben zur Schülerin / zum Schüler / zum Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum
Klasse / Gruppe
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Angaben zur Veranstaltung
Art der Aufwendungen
Bestätigung der Schule / Kindertageseinrichtung
LRA SAD Stand 23-08-2016
Sozialhilfe_101_3
Bestätigung für Ausflüge / mehrtägige (Klassen-)Fahrten
der schulrechtlichen Bestimmungen)
am
vom
bis
Es entstehen folgende unmittelbar von der Schule / Kindertageseinrichtung veranlasste Aufwendungen (ohne Taschengelder, persönliche Ausrüstungsgegenstände):
Betrag
Euro
Euro
Euro
-  Die o. g. Angaben werden bestätigt.
-  Anderweitige Zuschüsse / Beihilfen zu der Veranstaltung werden nicht gewährt.
-  Bei mehrtägiger Klassenfahrt: Es handelt sich um eine mehrtägige Klassenfahrt im Rahmen der schul-
  rechtlichen Bestimmungen.


bar
eingesammelt und ist der Antragstellerin/dem Antragsteller zu erstatten.
fällig und auf nachstehendes Konto zu
überweisen.
Geldinstitut
Kontoinhaber/in
BIC
IBAN
Verwendungszweck
Ansprechpartner/in für Rückfragen
Telefon-Nr.
Ort/Datum
Stempel der Schule/Kindertageseinrichtung
Unterschrift
Ziel des Ausflugs / der Fahrt
Von der Schule / Kindertageseinrichtung auszufüllen