PATIENTENVERFÜGUNG
Für den Fall, dass ich
meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann,
bestimme ich folgendes:
1. Situationen, für die diese Verfügung gilt:
Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.
(Aus: "Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter", Verlag C.H. Beck, ISBN 978-3-406-59511-0).
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PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Name, Vorname
Geburtsdatum
Zutreffendes habe
ich hier angekreuzt
bzw. unten beigefügt
Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
Wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung, ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung, z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich ist.
Wenn ich infolge eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.
Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände sollen entsprechend beurteilt werden.
Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls, sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, im Speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf.
3. In allen unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen wünsche
    ich:
Die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unötig verlängern würden.
Keine Wiederbelebungsmaßnahmen
Raum für zusätzliche Angaben
2. In allen unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange
    ich:
LRA SAD Stand 27-08-2015
Soziales_100_2
(Aus: "Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter", Verlag C.H. Beck, ISBN 978-3-406-59511-0).
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4. In den von mir unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen
    insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht,
    wünsche ich sterben zu dürfen und verlange:
Keine künstliche Ernährung (weder über eine Sonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke, noch über die Vene)
Keine Flüssigkeitsgabe (außer bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung)
Die Befolgung dieser Wünsche ist nach geltendem Recht keine aktive Sterbehilfe.
Ich wünsche eine Begleitung durch
persönliche Wünsche und Anmerkungen
Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen.
Bevollmächtige/r
PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Name, Vorname
Telefon
Telefax
Ich habe anstelle einer Vollmacht ausschließlich eine Betreuungsverfügung erstellt.
Ich habe einen Organspendeausweis erstellt, in dem ich meine Bereitschaft zur Organspende erklärt habe.
Sofern dieser Patientenverfügung Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, u. a. meiner Bereitschaft zur Organspende ("Organspendeausweis"), meinen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z. B. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden Krankheiten beigefügt sind, sollen sie als erklärender Bestandteil dieser Verfügung angesehen werden.
Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der Nichtentscheidungsfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird, solange ich diesen  nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.
Ich weiß, dass ich die Patientenverfügung jederzeit abändern oder insgesamt widerrufen kann.
Ort, Datum
Unterschrift der Vollmachtnehmerin / des Vollmachtnehmers
LRA SAD Stand 27-08-2015
Soziales_100_2
Arzt /Ärztin meines Vertrauens:
PLZ
Straße, Hausnummer
Ort
Name
Telefon
Telefax
Es empfiehlt sich, diese Verfügung regelmäßig (z. B. alle ein bis zwei Jahre) durch Unterschrift zu bestätigen. Eine erneute Unterschrift bzw. eine Überarbeitung ist sinnvoll, wenn eine Änderung der persönlichen Lebensumstände eintritt. Eine ärztliche Beratung ist dringend zu empfehlen, auch wenn sie keine Voraussetzung für die rechtliche Wirksamkeit ist.
Sollte eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß § 1901 b Abs. 2 BGB erforderlich sein, soll folgender/n Person/en - soweit ohne erheblichen Verzug möglich - Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden:
Ort
Datum
Unterschrift
Bei der Festlegung meiner Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen von*
PLZ
Straße, Hausnummer
Ort
Name
Telefon
Ort, Datum
Unterschrift
* Eine Beratung vor dem Abfassen einer Patientenverfügung ist rechtlich nicht vorgeschrieben. Ein Beratungsgespräch kann aber unterstreichen, dass Sie Ihre Wünsche ernsthaft und im Bewusstsein ihrer Bedeutung zum Ausdruck gebracht haben.
PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Name, Vorname
Geburtsdatum
Folgende Person/en soll/en nicht zu Rate gezogen werden:
PLZ
Straße, Hausnummer
Wohnort
Name, Vorname
Geburtsdatum
(Aus: "Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter", Verlag C.H. Beck, ISBN 978-3-406-59511-0).
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LRA SAD Stand 27-08-2015
Soziales_100_2
MEINE WERTVORSTELLUNGEN
(Aus: "Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter", Verlag C.H. Beck, ISBN 978-3-406-59511-0).
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- Persönliche Erläuterungen zu meiner Patientenverfügung -
LRA SAD Stand 27-08-2015
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