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veröffentlicht im AllMBl Nr. 10 vom 30.10.15 S.457 f. und im AllMBl Nr. 11 vom 30.11.15 S. 504)
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Absender (vollständige Anschrift)
Ort, Datum
Vorschlag 
auf Auszeichnung mit einer Dank- und Ehrenurkunde und der Pflegemedaille für
besondere Verdienste um pflegebedürftige Menschen mit Behinderung
Bekanntmachung des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Soziales, Familie und Integration vom
22.09.2015 und 03.11.2015 * 
1.  Personalien der zu ehrenden Person
1.1
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
1.2  Die Person übt die Pflege aus
2.  Personalien des gepflegten Menschen mit Behinderung
2.1
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
2.2 Der pflegebedürftige Mensch mit Behinderung
3.  Die Pflege wird geleistet
LRA SAD Stand 28-08-2018
Ordenwesen_150_1
> Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen <
Für weitere Angaben Beiblatt verwenden und beiheften!
Bezug zum pflegebedürftigen behinderten Menschen (z. B. Ehegatte, Kind, Elternteil, Geschwister, anderer Verwandter, Freund)
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4.  Die vorgeschlagene Person erhält für die Pflege
5.  Pflegeumfang
Die Pflege umfasst alle für den Menschen mit Behinderung erforderlichen Hilfen
6.  Die Pflege wird von der zur Ehrung vorgeschlagenen Person
7.  Die vorgeschlagene Person pflegt
8.  Die Pflege wird erbracht
seit      
9.  Nähere Angaben zum Umfang der Pflege
Unterschrift
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LRA SAD Stand 28-08-2018
Ordenwesen_150_1
z. B. Hilfen für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens, medizinische Betreuung, besondere Beaufsichtgung des behinderten Menschen, Führung seines Haushalts, Betreuung seiner Kinder):
weiteren Pflegeperson(en) geleistet
nennen Sie bitte Art und Umfang der Pflegeleistung für jeden Menschen mit Behinderung
(kürzere Unterbrechungen, z. B. wegen Urlaub oder Erkrankung der Pflegeperson oder des pflegebedürftigen behinderten Menschen, sind unerheblich)
(Zeitpunkt des Vorschlags)