LRA SAD Stand 19-11-2020
Jugendhilfe_100_16
Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in Tageseinrichtungen
An das
Landratsamt Schwandorf
Kreisjugendamt
Wackersdorfer Str. 80
92421 Schwandorf
gemäß § 90 Abs. 3 i.V.m. §§ 22, 24 Sozialgesetzbuch VIII
für den Besuch des
(Name und Anschrift der Einrichtung)
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt, unterschrieben und mit den nötigen Nachweisen versehen ist.
beginnend ab dem
für das Kindergartenjahr
Antragsteller/in
Name
Vorname
I.
Die Übernahme der Teilnahmebeträge wird beantragt für
1. Kind
2. Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum/
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Sorgerecht
bei Nichtverheirateten
Sorgeerklärung vom:
(Kopie beifügen)
bei Änderung des Sorgerechts
Urteil vom:
(Kopie beifügen)
Sorgeerklärung vom:
(Kopie beifügen)
Urteil vom:
(Kopie beifügen)
Ist für den Antragsteller eine Vormundschaft bzw. ein Betreuer bestellt?
(bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
Vormundschaft / Betreuer
Name
(bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
Name
(bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
das Kind lebt
diese sind
diese sind
Einschulung ist vorgesehen am
Änderungen sind dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen!
Änderungen sind dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen!
(Nur Einrichtungen mit Betriebserlaubnis gem. SGB VIII! Bitte beachten Sie, dass zu Beginn eines neuen Kindergartenjahres immer ein neuer Antrag zu stellen ist!)
bei Hortbesuch
(Name und Anschrift der Schule)
Antragseingang:
Auskunft erteilt:
Frau Plank:
Frau Stubenhofer:
09431/471-108   Buchstaben: A - I
09431/471-496    Buchstaben: J - Z
Wir bitten um Terminvereinbarung!
II.
Eltern des / der Kind(er)
Mutter
Vater
Name, Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum/
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
Familienstand
PLZ, Ort
Telefonnummer
III.
Weitere Personen im Haushalt der Antragstellerin / des Antragstellers
Geburts-
datum
Monatl. Einkommen
Verwandtschaftsverhältnis
Name
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E-Mail-Adresse
(Art und Höhe)
(Lebensgefährte, eigenes Kind, Großeltern usw.)
Vorname
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Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Schwandorf, Wackersdorfer Str. 80, 92421 Schwandorf, poststelle@landkreis-schwandorf.de . Die Daten werden erhoben, um den Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in Tageseinrichtungen zu bearbeiten. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist § 35 SGB I, § 69 SGB X, §§ 61 ff. SGB VIII; Art. 4, 6, 7, 9, 13, 17, 30 und 32 DSGVO. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter oder von unserem behördlichen Datenschutzbeauftragten, den Sie unter datenschutz@landkreis-schwandorf.de erreichen können.







Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ohne die Vorlage der entsprechenden Belege, Bescheide, Kontoauszüge, Policen usw. eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich ist!
Hinweis bei Anforderung von Kontoauszügen:
Ausdrücklich möchten wir Sie auf die Möglichkeit der Schwärzung des Verwendungszwecks und des Empfängers auf der Ausgabenseite der Kontoauszüge hinweisen, soweit es sich dabei um besondere Arten personenbezogener Daten handelt.
Besondere Arten personenbezogener Daten sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit und Sexualleben (§ 67 Abs. 12 i. V. m. § 67 a Abs. 1 Satz 2 SGB X). Geschützt ist jedoch grundsätzlich lediglich die Geheimhaltung des Verwendungszwecks bzw. des Empfängers der Überweisung, nicht deren Höhe (Bundessozialgericht, Urteil vom 19.09.2008 - B 14 AS 45/07 R).
*)  Hinweis bei Bezug von Arbeitslosengeld II
IV.
Wirtschaftliche Verhältnisse  -  Einkünfte
Vorzulegende Nachweise
Einkommen des Kindes/der Kinder,
für das/die Leistungen beantragt werden:
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
1. Kind
Betrag mtl.
netto (Euro)
2. Kind
Betrag mtl.
netto (Euro)
Kontoauszug, Unterhaltsvereinbarung, etc.
Kontoauszug, Bescheid der UVG-Stelle
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Rentenbescheid
Vorzulegende Nachweise
Einkommen des Kindes/der Kinder,
für das/die KEINE Leistungen beantragt werden:
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
1. Kind
Betrag mtl.
netto (Euro)
2. Kind
Betrag mtl.
netto (Euro)
Bescheid der Familienkasse
Kontoauszug, Unterhaltsvereinbarung, etc.
Kontoauszug, Bescheid der UVG-Stelle
Rentenbescheid
Lohnabrechnung
Vorzulegende Nachweise
Einkommen der im Haushalt lebenden
Sorgeberechtigten)
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
Mutter
Betrag mtl.
netto (Euro)
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Rentenbescheid
Bescheid Arbeitsagentur, BAföG, Jobcenter
Kontoauszug oder Bescheid der Familienkasse
Bescheid der Krankenkasse
Lohnabrechnungen der letzten 12 Monate
(auch geringfügige Beschäftigung)
letzter aktuell vorliegender Steuerbescheid,
GuV bzw. Bilanzen
aktueller Bescheid der Arbeitsagentur
aktueller Bescheid des Jobcenters
Asylbewerberleistungsbescheid
(während Eingliederungsmaßnahmen, Umschulung, Studium etc.)
*)
Kinder
Bei Bezug der o. g. Leistung sind aufgrund des Bildungs- und Teilhabepaketes die Kosten des Mittagessens beim Jobcenter zu beantragen!







Bescheid des Sozialamtes
letzter aktuell vorliegender Steuerbescheid,
GuV bzw. Bilanzen
Bescheid des Sozialamtes
**)
**)
Bescheid der BAföG-Stelle
Bei Bezug von o. g. Leistungen  sind aufgrund des Bildungs- und Teilhabepaketes die Kosten des Mittagessens beim Sozialamt zu beantragen!






**)  Hinweis bei Bezug von Kinderzuschlag, Wohngeld,
Bewilligungsbescheid
Bewilligungsbescheid
Bescheid der BAföG-Stelle
Asylbewerberleistungen
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letzter Steuerbescheid
entsprechende Nachweise beilegen
Vorzulegende Nachweise
Einkommen der im Haushalt lebenden
Sorgeberechtigten
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
Mutter
Betrag mtl.
netto (Euro)
Vater
Betrag mtl.
netto (Euro)
Miet-/Pachtvertrag + Lasten für Wohnung
Bestätigung der Bank, Kontoauszug
(Zinsen, Dividenden)
VI.
Wirtschaftliche Verhältnisse  -  Aufwendungen
Vorzulegende Nachweise
(in Kopie)
monatlich
Jährliche Beitragsmitteilung der Versicherungsgesellschaft bzw. bei Neuabschluss Versicherungsschein
(Kontoauszug ist nicht ausreichend!)
Riestervertrag, Bescheinigung für das
Finanzamt zur Bewilligung der Zulagen
Mietvertrag
Darlehensvertrag / letzter Jahrskontoausug (woraus die monatliche Zinsbelastung zu ersehen ist)
(nicht kapitalbildend)
Altersvorsorge und Krankenversicherung
(mit Zulagenbescheinigung)
Euro
Ausgaben für Unterkunft
(Kaltmiete, ohne Garagemiete)
Unterhaltsverpflichtungen
Kontoauszug oder Unterhaltsvereinbarung
Ausgaben der im Haushalt lebenden
Sorgeberechtigten
(Zutreffendes ankreuzen)
Versicherungen
Versicherungsschein
+ umlagefähige Nebenkosten
(nicht: Heizung, Warmwasser, Strom)
Nebenkostenabrechnung des Vermieters, wenn Nebenkosten aus d. Mietvertrag nicht ersichtlich sind
(pauschal)
Bescheid der Gemeinde
Gebührenbescheid
Jahresverbrauchsabrechnung
Gebührenabrechnung
Letzte Beitragsmitteilung der Versicherungsgesellschaft
(z. B. Brand-, Sturm-, Hagelversicherung)
Bescheid der Wohngeldstelle
(ggf. nachreichen)
beantragt am:
(Kinder, Eltern)
Sonstige Aufwendungen
Art der Aufwendungen
entsprechende Nachweise beifügen (Kontoauszug, Vertrag, Bescheid etc.)
**)
Kontoauszug oder Unterhaltsvereinbarung
Art der sonstigen Einkünfte:
Bei Bezug von o. g. Leistungen  sind aufgrund des Bildungs- und Teilhabepaketes die Kosten des Mittagessens beim Sozialamt zu beantragen!






**) Hinweis bei Bezug von Kinderzuschlag, Wohngeld,
    
Asylbewerberleistungen
Berufsbedingte Aufwendungen
Arbeitsstätte
(einfache Wegstrecke)
Mutter
Vater
Anschrift der Arbeitsstelle
Anschrift der Arbeitsstelle
Einfache Wegstrecke in km
Einfache Wegstrecke in km
bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels
Kosten in Euro/Monat
Arbeitstage/Woche
Arbeitstage/Woche
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bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels
Kosten in Euro/Monat
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Kontoauszug
Erklärung:
Ich verpflichte mich, Änderungen bzgl. Vorschulkinder (Rückstellung, nachträglicher Antrag bei der Schule auf frühzeitige Einschulung) dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen.

Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden Ausgaben habe ich in Kopie beigefügt.

Ich weiß, dass ich aufgrund von falschen, unrichtigen oder unvollständigen Angaben gewährte Leistungen zurückzahlen muss und dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind und ich insbesondere alle Einkünfte, auch der in meiner Hausgemeinschaft lebenden Angehörigen und meiner Unterhaltsberechtigten lückenlos angegeben habe.

Ich bin damit einverstanden, dass eine evtl. bewilligte Förderung direkt mit dem Träger der Tagesstätte abgerechnet wird.

Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. SGB I) bin ich unterrichtet worden. Ich verpflichte mich, jede Änderung der im Antrag aufgeführten Einkommens- und Familienverhältnisse bzw. jede Änderung bezüglich der Tageseinrichtung (z. B. Buchungszeit, Wechsel oder Beendigung) dem Kreisjugendamt unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen!

Ich weiß, dass evtl. Elternbeiträge, die während der Kündigungsfristen anfallen, von mir selbst zu leisten sind, ab dem Monat, ab dem das Kind die Kindertagesstätte nicht mehr besucht.

Für Bezieher von Wohngeld, Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld nach dem SGB II bzw. nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG):
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den entsprechenden Bewilligungsstellen eingeholt werden können.

Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge mit Belegen bearbeitet werden.

Der Antrag ist von ALLEN Sorgeberechtigten zu unterschreiben. Eine Bearbeitung ist ansonsten NICHT möglich. Die Unterschrift ist auch vom sorgeberechtigten Elternteil notwendig, der NICHT im gemeinsamen Haushalt lebt.








Ort, Datum
Unterschrift
Sorgeberechtigte MUTTER
Unterschrift
Sorgeberechtigter VATER
Vorzulegende Nachweise
(in Kopie)
monatlich
Euro
Zur Bearbeitung dieses Antrages sind weitere notwendige Unterlagen in Kopie vorzulegen:
- Geburtsurkunde des Kindes / der Kinder
- Sorgeerklärung, bzw. Urteil
- Schulbestätigung bezüglich vorzeitiger Einschulung bzw.
  Rückstellungsbescheid der Schule
Gewerkschaft
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Bestätigung
zum  Antrag auf Übernahme der Kosten zum Besuch des Kinderkrippe/ Kindergarten/
Kinderhort
für das Antragsjahr
1. Kind
2. Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum
besuchte Einrichtung
Name, Anschrift
Stempel der Einrichtung
durchschn. tägl. Buchungszeit
beginnend ab dem
(aktuelles KITA-Jahr)
Tage
Tage
Elternbeitrag
zzgl. Spielgeld
zzgl. Getränkegeld
Monatlicher Gesamtbeitrag
Anzahl der Beitragsmonate
(11 oder 12 Monate?)
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Ort, Datum
Unterschrift der Leitung
Monate
Monate
Kosten des Mittagessens können nach Vorlage der monatlichen Rechnung durch die Kindertageseinrichtung nur dann übernommen werden, wenn diese Leistung nicht vorrangig durch Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket zu erbringen ist (d. h. bei Bezug von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Wohngeld, Kinderzuschlag, Asylbewerberleistungen).




Uns ist bekannt, dass wir das Kreisjugendamt Schwandorf informieren müssen
· Wenn sich die Buchungszeiten ändern
· Wenn ein Kind die Einrichtung nicht oder nicht regelmäßig besucht.
· Wenn ein Kind aus der Einrichtung ausscheidet.
· Wenn sich Kontaktdaten, Leitung der Einrichtung, Bankverbindung oder die Gebühren ändern.







Uns ist auch bekannt, dass zu Unrecht erhaltene Beiträge erstattet werden müssen.


Wöchentl. Buchungstage
Stunden
Stunden
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Jugendhilfe_100_16
NUR von der Kindertagesstätte auszufüllen!
Kosten des Mittagessens
Euro
Euro
abzgl. Geschwisterermäßigung
Euro
Euro
abzgl. Elternbeitragszuschuss
(Freistaat) (100 ¤)
Euro
Teilnahmebeitrag
Euro
Euro
(11 oder 12 Monate)
Nur zutreffendes eintragen!
Euro
Euro
Euro