Bitte freilassen! Wird vom Bundesverwaltungsamt ausgefüllt.
Telefonnummer (bitte mit Vorwahl)
Ort, Datum, Unterschrift
Hinweis
Antrag bitte deutlich lesbar ausfüllen.
Die Angaben auf den beigefügten Anlagen
müssen von den jeweils zuständigen
Landesstellen (zu erfragen bei der
Landesregierung) bestätigt werden.
Mehrere Anlagen bitte nach Möglichkeit
gesammelt beim Bundesverwaltungsamt
einreichen.
Antrag auf Schadensausgleich nach der Ausgleichsrichtlinie
zu § 38 Abs. 2 Atomgesetz; Wildbret
Bundesland, in dem das Jagdrevier liegt (bitte ankreuzen)
Bad.-Württbg.
01
ZMV III 4-
Aktenzeichen
W
Bundesverwaltungsamt
Referat ZMV III 4
50728 Köln
Familienname / Firma
Vorname
Anschrift
Bayern
02
Berlin
03
Brandenburg
04
Bremen
05
Hamburg
06
Hessen
07
Mecklen.-Vorp.
08
Niedersachsen
09
Nordrh.-Westf.
10
Rheinland-Pfalz
11
Saarland
12
Sachsen
13
Sachsen-Anhalt
14
Schleswig-Hlst.
15
Thüringen
16
Geldinstitut (Zweigstelle) und Ort
BIC
IBAN
Anzahl der Anlagen
Erklärung
Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und
Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass meine Angaben überprüft werden und falsche Angaben
strafrechtliche Folgen haben können. Ich nehme zur Kenntnis, dass der durch diesen Antrag geltend
gemachte Schaden nach Pauschalsätzen abgegolten wird. Etwaige Schadensersatzansprüche aus
dem Reaktorunfall in Tschernobyl gegenüber dem Betreiber der Kernanlage trete ich in Höhe der
Ausgleichszahlung an die Bundesrepublik Deutschland ab.
2B404.02.03
Name und Anschrift des Antragstellers
Anlage Nr.
Abschussdatum
Jagdrevier
Zuständige Stelle
Die vorstehenden Antragsangaben wurden überprüft. Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
Die Originalnachweise werden bei der zuständigen Landesstelle archiviert.
Ort, Datum
zum Antrag vom (Datum)
Hinweis
Diese Anlage gilt
nur
für
ein
Stück Wild.
Wildart
(bitte ankreuzen)
Rotwild
Rehwild
Damwild
Gamswild
Muffelwild
Frischling
Sonstiges Schwarzwild
Schwarzwild
Strahlenmessung
wurde durchgeführt
Nein
Ja
Messergebnis lag
über 600 bq Cs/kg
unter 600 bq Cs/kg
Es sind
Untersuchungskosten
angefallen (Nachweis liegt vor)
Nein
Ja
Vernichtungsnachweis der KAT 1 wurde vorgelegt
Nein
Ja
Landratsamt Schwandorf, Wackersdorfer Str. 80, 92421 Schwandorf, Tel. 09431/471-280
Unterschrift, Siegel
Busch
Schwandorf,
Handelspapier Nr.
vom:
am:
Von der zuständigen Landesstelle auszufüllen