Fragebogen für PCR positiv getestete Personen
Persönliche Daten
Nachname, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Tel.-/Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Geburtsdatum:
PLZ, Ort:
Vorgangsnummer:
Corona-Test
Der positive PCR-Test wurde durchgeführt am:
Genesen
Hatten Sie bereits eine frühere PCR-nachgewiesene Infektion?
Datum Durchführung damaliger positiver PCR-Test:
Symptome
seit:
Der Fragebogen ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder mit "-" kennzeichnen.
Geimpft
Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft?
Anzahl Impfungen
1. Impfung: Datum & Impfstoff
2. Impfung: Datum & Impfstoff
3. Impfung: Datum & Impfstoff
Risikofaktoren, Vorerkrankungen
(z.B. COPD)
Schwangerschaft (<6 Wochen)
Hospitalisierung
Sind Sie stationär im Krankenhaus behandelt worden?
Von-Bis und Grund des Aufenthalts (SARS-CoV-2 / anderer Grund)
Ansteckungsort
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu einem COVID-19-Fall?
Ergänzenden Hinweise:
In welcher Umgebung hatten Sie den engen Kontakt zu dieser Person?
Falls JA: Nachname, Vorname:
(Wohnort, Geburtsdatum)
(z.B. gleicher Haushalt, Arbeitskollege, etc.)
Schule/Kindergarten/Kindertagesstätte/etc.
Sind Sie Schüler, Kindergartenkind, besuchen eine Kindertagesstätte o.ä.?
Name der Einrichtung
Berufliche Umgebung
Arbeiten/Leben Sie in einer medizischen Einrichtung (Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeheim, etc.), Gemeinschaftsunterkunft (z.B. Asylbewerberheim), Schule, Kindergarten (Lehrer, Erzieher, etc.) o.ä.?
Um welche Einrichtung handelt es sich, welche Tätigkeit führen Sie dort aus?
Für positiv getestete Personen, die bereits postalisch eine Isolationsanordnung erhalten haben:
(Nur bei vollständigen Angaben möglich)
Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Schwandorf,
Wackersdorfer Str. 80, 92421Schwandorf, poststelle@landkreis-schwandorf.de. Die Daten
werden erhoben, zur Bekämpfung von SARS-CoV-2(COVID 19). Rechtsgrundlage für die
Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchstabe e und Art. 9 Abs. 2 Buchstabe i DSGVO, sowie §§ 16
und 25 IfSG.Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der
Verarbeitung Ihrer Daten erhaltenSie von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter oder von
unserem behördlichen Datenschutzbeauftragten, den Sie unter datenschutz@landkreisschwandorf.de erreichen können.
Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
LRA SAD Stand 19-01-2022
Corona_130_2