Meldeformular für Kontaktpersonen
Persönliche Daten
Nachname, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Tel.-/Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Geburtsdatum:
PLZ, Ort:
Geimpft
Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft?
Anzahl Impfungen
Genesen
Hatten Sie bereits eine frühere PCR-nachgewiesene Infektion?
Datum Durchführung damaliger positiver PCR-Test:
Symptome
Vorgangsnummer:
Der Fragebogen ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder mit "-" kennzeichnen.
1. Impfung: Datum & Impfstoff
2. Impfung: Datum & Impfstoff
3. Impfung: Datum & Impfstoff
seit:
Risikofaktoren, Vorerkrankungen
Hospitalisierung
Sind Sie stationär im Krankenhaus behandelt worden? Von-Bis?
Schule/Kindergarten/Kindertagesstätte/etc.
Sind Sie Schüler, Kindergartenkind, besuchen eine Kindertagesstätte o.ä.?
Name der Einrichtung
Berufliche Umgebung
Arbeiten/Leben Sie in einer medizischen Einrichtung (Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeheim, etc.), Gemeinschaftsunterkunft (z.B. Asylbewerberheim), Schule, Kindergarten (Lehrer, Erzieher, etc.) o.ä.?
Um welche Einrichtung handelt es sich, welche Tätigkeit führen Sie dort aus?
Daten der positiv getesteten Person soweit bekannt
Nachname, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Tag des positiven Tests:
Symptombeginn:
Geburtsdatum:
PLZ, Ort:
Falls genaue Anschrift unbekannt, Landkreis
Letzter Kontakt zur positiv getesteten Person
Umgebung des Kontakts
(Arbeit/Veranstaltung/Besuch)
Leben Sie mit der positiven Person im gleichen Haushalt?
Situation
(Datum des letzten Kontakt, Dauer in Min., Abstand, Mund-Nasen-Schutz)
Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Schwandorf,
Wackersdorfer Str. 80, 92421Schwandorf, poststelle@landkreis-schwandorf.de. Die Daten
werden erhoben, zur Bekämpfung von SARS-CoV-2(COVID 19). Rechtsgrundlage für die
Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchstabe e und Art. 9 Abs. 2 Buchstabe iDSGVO, sowie §§ 16
und 25 IfSG.Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der
Verarbeitung Ihrer Daten erhaltenSie von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter oder von
unserem behördlichen Datenschutzbeauftragten, den Sie unter datenschutz@landkreisschwandorf.de erreichen können.
Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
LRA SAD Stand 19-01-2022
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