Bitte freilassen! Wird im Bundesverwaltungsamt ausgefüllt.
Aktenzeichen
Bundesverwaltungsamt
Postfach 68 01 69
Barbarastraße 1
50996 Köln
Antrag bitte mit Schreibmaschine oder deutlich lesbar in Blockschrift ausfüllen. Die Angaben auf den beigefügten Anlagen müssen von den jeweils zuständigen Landesstellen (zu erfragen bei der Landesregierung) bestätigt werden. Mehrere Anlagen bitte nach Möglichkeit gesammelt beim Bundesverwaltungsamt einreichen.
Antrag auf Schadenausgleich nach der Ausgleichsrichtlinie
zu § 38 Abs. 2 Atomgesetz:
Bundesland, in dem das Jagdrevier liegt (bitte ankreuzen)
Geldinstitut (Zweigstelle) und Ort
Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
Mir ist bekannt, dass meine Angaben überprüft werden und falsche Angaben strafrechtliche Folgen haben können. Ich nehme
zur Kenntnis, dass der durch diesen Antrag geltend gemachte Schaden nach Pauschalsätzen abgegolten wird. Etwaige Schadenersatzansprüche aus dem Reaktorunfall in Tschernobyl gegenüber dem Betreiber der Kernanlage trete ich in Höhe der Ausgleichszahlung an die Bundesrepublik Deutschland ab.
Die Angaben zur Person und zum Schadensumfang werden zum Zweck einer zügigen Bearbeitung des Antrags sowie zu statistischen Zwecken maschinell gespeichert und nach Abwicklung der Ausgleichszahlungen wieder gelöscht.
Hinweise nach § 9 Bundesdatenschutzgesetz.