Zutreffendes bitte ankreuzen         oder ausfüllen
1.
Nr. im Bauantragsverzeichnis der
Gemeinde
Nr. im Bauantragsverzeichnis des
Landratsamtes
An
Eingangsstempel der Gemeinde
Eingangsstempel des Landratsamtes
Erstschrift
Zweitschrift
Drittschrift
Isolierte Befreiung
Isolierte Abweichung
von den Festsetzungen eines Bebauungsplanes
Isolierte Abweichung

2.

Antragsteller/Bauherr

Name
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
Vertreter des Bauherrn: Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Vorname
Telefon (mit Vorwahl)
PLZ, Ort
Gemeindeteil

3.

Vorhaben

Genaue Bezeichnung des Vorhabens

4.

Baugrundstück

Gemarkung
Flur-Nr.
Gemeinde
Verwaltungsmeinschaft
Straße, Hausnummer
1.
LRA SAD Stand 27-06-2018
Bauwesen_120_3
von bauordnungsrechtlichen Vorschriften
von örtlichen Bauvorschriften
Antrag auf
(bitte 3-fach einreichen)
5.
Gegenstand der Befreiung / Abweichung
6.
Beteiligte Nachbarn
7.
Anlagen  (bitte   a l l e   beifügen)
8.
Unterschriften
Ort, Datum
Unterschrift Entwurfsverfasser
Unterschrift Bauherr
Bezeichnung/Nr. des Bebauungsplanes / der örtlichen Bauvorschrift / der bauordnungsrechtlichen Vorschrift
Festsetzung / Vorschrift von der befreit / abgewichen werden soll
Genaue Bezeichnung der Art der Befreiung / Abweichung
(bitte unbedingt angeben, ansonsten Verzögerungen bei der Bearbeitung)
Bitte jeweils angeben: Flur-Nr., Gemarkung, Name, Vorname, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon (mit Vorwahl)
a)
Unterschrift wurde erteilt
b)
Unterschrift wurde erteilt
c)
Unterschrift wurde erteilt
d)
Unterschrift wurde erteilt
- Lageplan (nicht älter als 1/2 Jahr)
- Skizze (Ansichten, Grundriss, Schnitt) mit Bemaßung
- Nachbarschaftsverzeichnis
(soweit erforderlich)
Begründung der Befreiung / Abweichung
LRA SAD Stand 27-06-2018
Bauwesen_120_3
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